揭阳市中医院揭东院区重症医学科医生在讨论患者病情。综 图

　　2024年3月下旬，早上9点的阳光不太强烈，但天气有些闷热，89岁的吴老太散步的时候突发意识丧失，晕倒在地。路人急忙拨打120，揭阳市中医院揭东院区急诊科接到电话后迅速出车，医护人员到达现场后发现老人家呼之不应，心跳、呼吸仍存在，测血压测不出，末梢随机血糖为17.8mmol/l，考虑老人家处于休克状态，遂立即展开抢救并送至市中医院揭东院区重症医学科。经过抢救，老人家血压恢复至96/60mmhg后逐渐恢复意识，能简单对答。据老人家回忆，发病时突然感觉头晕、肢体乏力，没有感觉到胸痛等其他症状，然后整个人就没有了知觉，醒过来时已经在医院了。

　　重症医学科主任谢伟鑫及其团队结合老人症状、病史以及体格检查，考虑心脑血管疾病引起的休克可能性比较大，遂安排急查头颅＋胸部CT、血常规、肝肾功能、心功能、心衰指标等，结果提示患者存在主动脉夹层并发急性心力衰竭、心包积液、胸腔积液、2型糖尿病伴血糖控制不佳等情况，病情十分危重。

　　主动脉夹层是一种致死率非常高的疾病，被称为“看不见的杀手”。它是指因高血压、情绪激动或主动脉本身病变，使主动脉内膜突然破了一个小洞，高速冲击的血流通过主动脉内膜的小洞，冲击到内膜和外膜之间的夹层，将两层膜撕开。本来在内膜中流动的血液冲到内膜和外膜之间，而外膜非常薄，容易破裂，一旦破裂会造成患者猝死。若未积极治疗，24小时内死亡率每小时递增1%~2%，急性期（发病2周内）的病死率高达70%，其中，Standford A型主动脉夹层死亡率可达80%~90%.不巧的是，吴老太刚好是主动脉夹层A型。

　　谢伟鑫主任迅速组织科室开展疑难病例讨论，拟定下一步诊疗计划。同时，告知患者家属该病的风险以及主动脉夹层治疗上首选是手术治疗。考虑患者年纪较大，基础疾病多，一般情况较差的因素，患者家属最后选择保守治疗。吴老太得知自身病情后意志一度十分消沉，后来在重症医学科医护人员的鼓励下逐渐振作起来，精神状态、症状都得到了一定的改善。“医疗不单单是靠药物，细致的护理及鼓励的语言也能增加疗效。”林正爱护士长说。

　　经过5天的治疗，吴老太自觉身体恢复挺好，1餐能吃1碗粥，精神状况也好，便要求出院。谢伟鑫主任观察到老人家虽然看起来状况挺好，查血各项指标也较之前好转，但一活动便喘，便予复查CT，结果发现双侧胸腔积液较前增多，症状与体征不符，引起了谢伟鑫主任的重视，遂立即组织在B超定位下行右侧胸腔闭式引流穿刺术，引流出血性胸腔积液。血性胸腔积液多见于肿瘤，而急性心力衰竭、肺炎等引起的胸腔积液则多见于黄色胸腔积液。经过检验后排除了肺炎、肿瘤等情况，由于疑点重重，于是通过查阅文献，考虑胸腔积液的产生可能是由于病变主动脉周围炎性渗出反应引起，或者主动脉夹层分离引起短暂破裂渗漏导致的，增多的血性胸腔积液提示患者病情并非表面看到的好转，反而提示病情危重。市中医院党委书记陈俊豪在重症医学科创立伊始便指出，临床工作中应观察细致，思维敏捷，沉着冷静，反应迅速，精益求精，追求卓越；唯有兢兢业业，才对得起患者的“健康所系，生命所托”。故而，谢伟鑫主任告知患者及家属该病风险，劝导老人家继续治疗，以期达到更好的预后。陈佳涛

　　相关链接

　　主动脉夹层的典型症状

　　在主动脉夹层患者中，62%~78%患者存在高血压。主动脉夹层好发的时间段为上午6时至10时及下午14时至16时，冬春季节发病率明显高于夏季。

　　主动脉夹层最典型的症状是撕裂样或刀割样疼痛，难以忍受。但临床上主动脉夹层的表现具有多样化的特点。比如，当主动脉夹层血肿累及到冠状动脉开口时，会发生心肌缺血或者心肌梗死，表现为胸痛、心律失常（频发室早、阵发性室性心动过速等）；当累及至主动脉瓣根部时，则会出现严重的心力衰竭或主动脉瓣返流；累及到头臂干动脉时，会发生比较严重的脑缺血发作或者脑卒中；当累及至支气管动脉时，则出现肺梗死或者肺缺血疾病；当累及至腹腔动脉时，则发生广泛的消化道缺血或者梗死，严重者会出现脾、肠及其肠系膜上动脉缺血或坏死等。

　　老年人发生主动脉夹层症状常不典型，故而老年性晕厥需警惕主动脉夹层的发生，及时送医。陈佳涛